Sejarah Perkembangan Rekam Medik

Sejarah Perkembangan Rekam Medik

      Rekam  sebagai catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum ± 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang ditemukan di gua batu di Spanyol. Di zaman Babylon, pengobat di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan Mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta di atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan di University of Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada ± 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi di dekat Thebes pada tahun 1872.

      Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “Bapak Ilmu Kedokteran” memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya secara rinci. Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-catatan jamannya Hipocrates.

Rumah sakit St. Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam  sejak dibuka pada tahun 1137. Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam . Pada jaman ini perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan ke dalam rekam  yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan  tersebut dapat disamakan dengan rekam .

Selanjutnya, dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad 17-18 peranan data rekam  menjadi sangat penting untuk menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 -1957) mulai membuatkan katalog catatan-catatan rekam  pasien dan mengenalkan terminologi medik (istilah-istilah kedoteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medik di seluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medik di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu, para perekam medik mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya, di Amerika didirikan American Health Information Management Association (AHIMA) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam International Health Record Organization (IFHRO), sedangkan di Indonesia bernama Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam Medik dan Informatika Kesehatan Indonesia (PORMIKI).

Keputusan-keputusan pelayanan medik/klinis dan manajemen pelayanan kesehatan yang didasarkan pada data dan informasi yang akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan data rekam medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan Asosiasi Rumah Sakit Amerika mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam medik sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi rekam medik mulai dibuat.

Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota berafilisai dengan College of Sta Schotlastica membuka pendidikan Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya, pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :

a.       RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.

b.      RSU Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.

c.       RS St. Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.

d.      RS St. Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.

Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun 1953 di Amerika oleh America Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK Kellog Foundation.

Dari fakta di atas, menunjukkan bahwa sejarah perkembangan rekam medik selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran. Hal ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanannya kepada pasien. Dengan demikian, kegiatan utamanya adalah catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak zaman Hipocrates pencatatan pelayanan medik ke dalam rekam medik mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya dalam mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai saat ini sehingga rekam medik menjadi salah satu pilar berkembangnya ilmu kedokteran. Pada zaman Hipocrates itulah, rekam medik sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian. Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan dengan ilmu kedokteran, rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam pelayanan kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan dan pengambilan kembali guna keperluan dokter dalam palayanan kepada pasien.

Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak zaman Hipocrates, sedangkan rekam  baru berkembang sebagai cabang ilmu pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medik tahun 1935. Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan Records Management di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan organisasi modern. Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen diatur dengan berbagai peraturan perundangan. Secara ringkas perkembangan tersebut berikut ini :

a.       Tahun 1934, disusun Undang-Undang (UU) Kearsipan Nasional United State, yang mengatur tata kearsipan dokumen-dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah dan swasta.

b.      Tahun 1943, disusun UU tentang pemusnahan dokumen, dengan semakin banyaknya dokumen yang disimpan, selanjutnya diijinkan menggunakan rencana pemusnahan dokumen yang dikembangkan oleh Kearsipan Nasional.

c.       Tahun 1948, Komisi Hoover pertama kali membentuk task force untuk belajar tentang persoalan-persoalan managemen dokumen (records management) di pemerintah federal.

d.      Tahun 1950, UU tentang dokumen federal dibuat untuk mengatur manajemen dokumen yang dikepalai oleh perwakilan federal untuk penyusunan dan pengelolaan program manajemen dokumen secara efektif.

e.       Tahun 1952, sembilan pusat dokumen federal melaporkan bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka telah tersusun daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik organisasi federal.

f.       Tahun 1954, Komisi Hoover untuk kedua kalinya menysusun task force untuk pengelolaan kertas kerja.

g.      Tahun 1955, diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang syarat-syarat penyimpanan dokumen.

Masih dalam perkembangan Records Management, seiring dengan perkembangan rekam medik, ada tiga peristiwa penting yang mempengarhui perkembangan rekam medik yaitu :

a.       Pada tahun 1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah bank di New York, memperkenalkan ide tentang pengecekan foto langganan sebelum dikembalikan kepada pelanggan dengan menggunakan micrografis. Ide ini kemudian dikembangkan oleh Eastman Kodak yang kita kenal sekarang yatiu microfilm. Teknologi ini digunakan pula dalam rekam medik untuk menyimpan dokumen/formulir yang harus disimpan secara abadi.

b.      Dr. Nathaniel S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah organisasi sosial di Buffalo, New York, orang pertama yang memperkenalkan kartu-kartu index untuk memudahkan pengelolaan dokumen.

c.       Vannervar Bush, pertama kali mengusulkan menggunakan komputer digital untuk sistem informasi pada tahun 1945 di Amerika Serikat. Pada tahun 1960, dilakukan penyempurnaan dalam komputerisasi sebagai metode pengontrolan dokumen dan pemakaian micrografis.

Makalah Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis Internasional dan NasionalSerta Fungsi dari Rekam Medis

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

      Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran. Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di spanyol, di dapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).Karna itu dalam makalah ini akang dijabarkan sejarah dan perkembangan rekam medis.

1.2 Tujuan

       Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :
1 Tokoh-tokoh yang berperan dalam Perkembangan Rekam medis internasional maupun nasional.
2. Perkembangan Rekam Medis dari berbagai aspek :

• Organisasi
• Pendidikan
• Standarisasi RS

3. Fungsi dari Rekam Medis

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Tokoh-Tokoh yang Berperan Dalam Perkembangan Rekam Medis

Perkembangan rekam medis tak pernah lepas dari perkembangan ilmu kedokteran,karena itu tokoh yang mengembangkan ilmu kedokteran tentu saja otomatis mengembangkan Rekam Medis berikut tokoh-tokohnya :

 1. Dewa Thoth :

Dewa Thoth ( Zaman Mesir Kuno ) seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan.2.Imhotep ( Zaman Mesir Kuno )

Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir'aun. ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.Ebers Papyrus,Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

3. Aeculapius ( Zaman Yunani Kuno )

      Di kenal sebagai dewa kedokteran,dialah yang membuat symbol kedoteran yang di pakai sampai saat ini,yaitu : tongkat yang dililit ular: 

4. Hippocrates ( Zaman Yunani Kuno )

   sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya.

5. Galen dan St. Jerome( Romawi Kuno )

Mereka adalah tokoh yang berperan dalam memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia pada tahun 390 M.

6. Aetius, Alexander, Oribasius & Faul.

Mereka hidup di zaman Bizantyum banyak melakukan penelitian di bidang kesehatan,membuat buku dan pencatatan serta pengobatan kepada masyarakat,mereka sering di sebut rahib ( dokter kuno ).

7. Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes

Hidup di zaman Nabi Muhammad saw ( dinasti Islam) merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti "Treatise on Smallpox and Measles".

Selain Tokoh-tokoh diatas terdapat juga Rumah-Rumah Sakit yang sangat berperan dalam Perkembangan Rekam Medis seperti :

1. Rumah Sakit St. Barthelomew di London

Berdiri pada jaman Renaissance RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.

2. Benyamin Franklin pada tahun 1752

Mendirikan Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia, Kemudian tahun 1771 rumah sakit New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi penyertanya baru dilakukan.

3. Massacussect di Boston tahun 1801.

RS ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).

4. American Hospital Association (AHA) 

Perkembangan rekam medis pada abad 20 semakin berkembang pesat khusunya di dunia barat karna AHA (American Hospital Association) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya tentang "A clinical chart for the record of patient in small hospital" atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut;
     a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
     b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
     c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
     d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.

 

        Itulah tokoh-tokoh yang berperan dalam perkembangan Rekam Medis khususnya di bidang internasional tapi bagaimana dengan di Indonesi khusunya ?

 2.2  Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit. " Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan ".
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK RSU. " Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik ".
4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record).

2.3. Perkembangan Rekam Medis dipandang dari Stndarisasi RS,Organisasi dan Pendidikan

1. Abad XX

Pada abad RM mendapat perhatian serius dari AHA dan AMA.Tahun 1902 AHA untuk pertama kalinya mendiskusikan RM dala suatu sidangnya.Tahun 1905 para dokter mulai memberikan beberapa pemikiran yang berharga demi perbaikan RM.DR.George Wilson Dari Portland,Oregon membaca tulisannya "a clinical chartfor the records of patiens in a small hospital" pada rapat ke 56 AMA.yang di terbitkan pada tanggal 23 sepetember 1905.

2. Perkembangan RM dari sudut Standarisasi RS

Tahun 1913 dr.Frangklin H.Martin American College of surgeon" mempunyai tujuan meningkatkan standarisasi pembedahan.tahun 1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam majalah Hospital Management.Dalam program standarisasi RS dikembangkan metode pencatatan :

·         Efesiensi asuhan medis yang diberika kepada pasien pada saat itu dan yang akang datang.

·         Kepentingan hukum baik bagi pasien,rumah sakit,maupun dokter.

·         Penelitian ilmu kedokteran.

Dengan mensyaratkan : "minimun RM berisi catatan kasus yang lengkap & akurat dan harus dibua untuk seluruh pasien serta secara mudah dapat diperoleh dirumah sakit."

3. Perkembangan RM dari sudut Organisasi

Konperensi standarisasi bedah tersebut sukses besar dalam meningkatkan kulaitas RM.Dr Macholm T.MacEachern mengundang khusus para pelaksana RM dari Amerika dan canada di boston pada saat kongres America Collage of surgeon.Ini merupakan pertama kalinya terjadi pertemuan untuk menunjuk pemelihan pemimpin dan yang dipilh adalah Mrs.Grace Whiting Myers dari Massachusetts General Hospital.sebagai presiden "THE ASSOCIATION OF RECORD LIBRARIANS OF NORTH AMERICA.Konres di tutup tanggal 11 oktober 1928. Mathew W.foley : editor dari Hospital Management mengatakan : " If you don't organize now,perhaps you never will"

4. Perkembangan RM dari sudut Pendidikan

Pada awal berdirinya AMRA tahun 1928.para anggotanya berusaha dan mengahsilkan perubahan di depatement RM-nya.Dibawah pimpinan J.E Harned Bufkin dibuat kurikulum yang dipakai rumah sakit.

Pada tahun 1935 program pendidikan terbentuk di4 RS gelar I ( Baccalaureate Degree) dikeluarakan oleh RS st Mary di Duluth,Minnesota yang berafilasi dengan the college of St. Scholastica.

Pada tahun 1942 AMRA caoncil on Medical Education merasa tujuan utama / pentingnya orang-orang berpendidikan & berpengalaman duduk dalam dewan ini.dengan ini mempunyai wewenag untuk membuta standarisasi dengan mengimpeksi program-program pelatihan dan mempublikasikan sekolah-sekolah yang telah di akui Saat ini di kareditasi oleh : 

Commite on Allied Health Education and Accreditatin ( CAHEAE) of the AMA & AMRA.

RRA ( Registered Record Administration)

ART ( Accredited Record Technicians) 

Saat ini RRA diganti dengan RHIA ( Registared Health Information Admistartor)

ART di ganti dengan AHIT ( Accredited Helath Information Technicians )

7 syarat Akreditasi :

1. Manajemen

2. Aspek Hukum

Sistem Informasi Kesehatan

Perekam Kesehatan

Retensi & pengambian kembali RK

Sistem Menjaga Mutu

Sistem Kalsifikasi dan Indeksi

2.4 Fungsi Rekam Medis

Fungsi dari RM :

Menyimpan data dan informasi dari asuhan pasien,dengan syarat :

1. Accessibility – 24 jam

2. Quality – tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpul data primer

3. Security

4. Flexbility

5. Connectivity

6. Efficiency

 

1. Accessbility

    Penggunaan RM yang berwenang dapat dengan mudah mengakses informasi dengan mudah dimana dan kapan saja mereka berada.setiap sistem RM dapat di akses 24 jam

 

2. Quality

    Pengguna RM percaya akan kualitas informasi yang ada di RM

Model manajemen kualitas Data :

·         Data application – cara pul data

·         Data Collection – siapa pul data

·         Data warehousing – cara menyimpan data

·         Data analysis – cara data – informasi

3. Security

    Informasi yang akurat dan mudah diakses perlu di atur autorisasi untuk mengaksesnya.Melindungi/menjaga sifat kerahasiaan informasi pasien.

Prifacy – hak individu untuk mengontrol pengeluaran info kesehatannya

Confidentiality – yang dapat digunakan hanya oleh pihak yang berkepentingan.

Security – melindungi privacy individu dan kerahasiaan RM.

4. Access

RM disimpan di tempat yang aman dan tidak semua orang dapat memasuki tempat penyimpanannya.

U.CPR ( computer-based ptient record system ) – mengakses RM perlu password sesuai kpentingannya.

 

5. Flexibility

Data RM harus mengandung semua data yang dibutuhkan oleh banyak pihak yang berkepentingan

·         Secara paperbased sulit dilakukan.Tapi secara CPR lebih mudah di lakukan

·         Ex. Data disort berdasarkan masalah/tanggal/pemberi pelayanan

6. Connectivity

Sistem teknologi komunikasi

·         Mempermudah menghubungkan beberapa bagian dari data.

·         Mempermudah penggunaan untuk membaca ,mnegubah,mengisi RM

Untuk paper based :

·         RM mudah dipindah dari suatu tempat ketempat lain didalam RS

7. Efficiency

- Paper based : kesulitan pada saat bersamaan diperlukan beberapa pihak

- data yang discan : tidak dapat digunakan sebagai pembanding

- CPR dapat digunakan sekaligus oleh banyak pihak

REKAM MEDIS /MEDICAL RECORD

Dalam pel

ayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.